醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年5月，國務院辦公廳發(fā)布《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》提出，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。本期特邀有關專家圍繞相關問題進行研討。

　　醫(yī)?；鹗强床″X救命錢

　　為何說醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”？保障基金安全運行意義何在？

　　應亞珍（首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院副院長）：黨的二十大報告提出，社會保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會運行的穩(wěn)定器。醫(yī)療保障是社會保障的重要組成部分，用好每年近3萬億元的醫(yī)?；?，對減輕人民群眾就醫(yī)經(jīng)濟負擔、促進社會公平、維護社會穩(wěn)定具有重要現(xiàn)實意義。

　　黨中央高度重視人民健康，建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。截至2022年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.46億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升。其中，職工醫(yī)保3.62億人，居民醫(yī)保9.83億人，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其用途在相關法律法規(guī)中有明確規(guī)定。社會保險法規(guī)定，醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀榉匣踞t(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂脠猿忠匀嗣窠】禐橹行模Ｕ纤脚c經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。到“十三五”時期末，我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別達85.2%和70.0%，“十四五”期間保持穩(wěn)定。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌全面實施，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。北京、上海等地開展了較高水平的居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

　　2018年以來，國家醫(yī)保局加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，著力鞏固發(fā)展基本醫(yī)療保險、大病補充保險和醫(yī)療救助“三重保障”制度體系，通過待遇保障政策優(yōu)化、醫(yī)保三大目錄統(tǒng)一規(guī)范、藥耗集中帶量采購、醫(yī)保支付方式推進等多項重點改革，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用。

　　我國以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務體系建設取得長足發(fā)展，在解決群眾看病就醫(yī)中發(fā)揮了積極作用。隨著醫(yī)保制度全覆蓋、保障水平逐步提高，醫(yī)保支付結算與醫(yī)療機構經(jīng)濟運行的關系越來越重要?，F(xiàn)階段，在各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)療收入中，由醫(yī)保直接結算的占比平均在45%左右。因此，全過程監(jiān)管醫(yī)療服務行為是必不可少的手段。

　　醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大。從近年的情況看，醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題主要集中在四個方面：一是重復收費、超標準收費、分解項目收費；二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；三是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y算；四是違反診療規(guī)范，過度診療、過度檢查、超量開藥。此外，部分醫(yī)療機構還存在藥品和醫(yī)用耗材進銷存不符、未嚴格執(zhí)行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策等問題。

　　醫(yī)保基金監(jiān)管工作量是巨大的。所要監(jiān)管的兩定機構（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店）超95萬家，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次。國家醫(yī)保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗。具體來說，可以概括為“三個結合”“五個常態(tài)化”。

　　第一，點線面相結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側重于點，專項整治側重于線，日常監(jiān)管側重于面。這三者有機結合、相輔相成，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷走深走實。

　　第二，現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現(xiàn)場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求創(chuàng)新理念和方法，運用現(xiàn)代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。在這方面，醫(yī)保智能審核監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監(jiān)控推廣應用，可以實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)?；疬_38.5億元。

　　第三，政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結合，推進社會監(jiān)督常態(tài)化。國家醫(yī)保局致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度落實。2018年以來，僅國家醫(yī)保局接到的各類舉報投訴線索就達3.6萬余件，全國根據(jù)線索核查共追回資金約17億元，累計兌現(xiàn)舉報獎勵資金約703萬元。同時，注重典型案例曝光，起到了警示震懾作用。

　　為進一步守好群眾的“看病錢”“救命錢”，國務院辦公廳今年5月印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，明確將加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。隨著異地就醫(yī)結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施深入推進，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨著一些新情況新問題，適應醫(yī)保改革需求、處理好監(jiān)管與發(fā)展關系將是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要課題。

　　加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管點多、線長、面廣，如何加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管？

　　鄭杰（國家醫(yī)保DRG付費技術指導組組長、北京市醫(yī)療保險事務管理中心主任）：加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義。醫(yī)保經(jīng)辦機構作為基金安全的“守門人”，其日常審核結算是維護醫(yī)?；鸢踩闹匾画h(huán)。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構是負責有關基本醫(yī)療保險各項業(yè)務落地的部門，主要職責包括：負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理；負責與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務合同，并對其履行情況進行監(jiān)督；負責基本醫(yī)療保險費的結算和支付；負責編制基本醫(yī)療保險基金的預算、決算；行政主管部門賦予的其他職責。近年來，全國各級醫(yī)保經(jīng)辦機構通過規(guī)范審核結算，加強經(jīng)辦核查，完善履約考核，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬娜粘９芾?。在常態(tài)化管理過程中，全國醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構的管理工作主要體現(xiàn)在四個方面。

　　一是負責醫(yī)?；鹑粘徍私Y算。日均結算量約為1800萬人次，最高日均結算量約為3476萬人次，這些基金的審核結算都由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責。2022年，全國醫(yī)?；鹬С?.46萬億元，報銷結算達42.59億人次。

　　二是加強日常檢查。2022年全國醫(yī)保經(jīng)辦機構共核查定點醫(yī)藥機構74.26萬家，檢查覆蓋面超95%。

　　三是加強對兩定機構的管理。2022年共處理兩定機構33.52萬家，醫(yī)保處理方式主要包括約談、拒付或追回醫(yī)保費用、收取違約金、終止責任人或責任部門的醫(yī)保醫(yī)療服務、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等。

　　四是追回資金。2022年追回定點醫(yī)療機構費用136.98億元、定點零售藥店費用1.68億元，促進了醫(yī)療服務行為規(guī)范和醫(yī)保基金支出合理規(guī)范。

　　例如，北京市致力于推進全鏈條醫(yī)保經(jīng)辦基金管理體系建設，通過不斷探索，實現(xiàn)了智能審核規(guī)則置入醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)生工作站提示、人工抽單審核向智能審核轉(zhuǎn)變和大數(shù)據(jù)精準定位問題追回基金損失。2018年至今，北京市拒付或追回定點醫(yī)療機構不合理支出9226家次，合計4.42億元，處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構203家次，監(jiān)督效能逐步提升，基金安全保障有力。

　　在取得成效的同時，也應看到，當前醫(yī)保監(jiān)管力量依然不足，監(jiān)管執(zhí)法體系尚不健全，各方監(jiān)管責任有待進一步落實，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻復雜。雖然個別定點醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然存在，騙保手段更趨隱蔽，監(jiān)管難度加大。異地就醫(yī)結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施不斷推進，對建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度和辦法提出新要求。因此，亟需轉(zhuǎn)變思路，建立激勵機制，引導醫(yī)療機構自我管理，與醫(yī)保經(jīng)辦機構相向而行。例如，北京醫(yī)保經(jīng)辦機構將打造管理重心由事中和事后向事前轉(zhuǎn)移、實施主體由經(jīng)辦機構向定點醫(yī)藥機構過渡的自律管理模式，形成以“信用+風險”雙評價分級分類為規(guī)則，以智能化信息系統(tǒng)為載體，以知識庫、規(guī)則庫為依據(jù)，鼓勵醫(yī)療機構建立以自律為主、定期自查整改、退回違規(guī)費用、不予處罰的基金管理新機制。

　　為織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》提出了一系列具體舉措。下一步，應通過“四個加強”進一步落實經(jīng)辦機構審核檢查職責。

　　第一，加強審核結算，強化數(shù)字化賦能。進一步用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，加強事前提醒、事中審核、事后核查的全過程管理。

　　第二，加強日常核查，強化行為規(guī)范。研究制定醫(yī)保經(jīng)辦核查指南，推動經(jīng)辦機構嚴格履行核查職責，有序?qū)崿F(xiàn)定點醫(yī)藥機構年度核查全覆蓋。

　　第三，加強績效考核，強化經(jīng)辦協(xié)議管理。持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構績效考核結果與醫(yī)保付費、清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等措施掛鉤，引導定點醫(yī)藥機構自主自律自我規(guī)范。

　　第四，加強內(nèi)部管控，強化經(jīng)辦機構自身管理。嚴格落實對經(jīng)辦機構的內(nèi)控管理要求，聚焦待遇審核、結算支付等經(jīng)辦關鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范審核結算流程，嚴肅基金結算管理，實現(xiàn)結算更加公開透明。

　　飛行檢查是一把“利劍”

　　飛行檢查是一種怎樣的檢查機制？在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中取得哪些積極成效？

　　孔凡純（黑龍江省醫(yī)療保障局飛行檢查督察員、基金監(jiān)管處處長）：飛行檢查是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。近年來，國家醫(yī)保局聯(lián)合多個部門持續(xù)組織開展飛行檢查，取得積極成效。

　　國家醫(yī)保局2019年開始探索建立飛行檢查機制，在有關部門配合下，4年來累計查出涉嫌違法違規(guī)資金43.5億元。2022年組織了24個飛行檢查組，完成了對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的專項飛檢和赴23個省份的年度飛檢，共計抽查了48家定點醫(yī)療機構，包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機構5家。發(fā)現(xiàn)普遍存在重復收費、超標準收費、分解項目收費；46家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；43家存在將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y算；39家存在過度診療、過度檢查、超量開藥等。

　　醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行事關每一位參保人的切身利益。近年來，飛行檢查經(jīng)過不斷摸索和創(chuàng)新，法治思維不斷樹牢、檢查程序日臻完善、協(xié)調(diào)聯(lián)動更加緊密、震懾效果卓有成效，已成為醫(yī)保領域行之有效的監(jiān)管手段，對維護醫(yī)?；鸢踩?、守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”起到重要支撐作用。例如，在開展國家和省級飛行檢查實踐中，黑龍江省總結了“忠誠擔當，敢于亮劍，精益求精，迎難而上，嚴明紀律，抵制誘惑，團結協(xié)作，共護基金”的飛檢精神，突破一個又一個難題，啃下一塊又一塊硬骨頭。

　　為進一步規(guī)范飛行檢查工作，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》于今年5月1日起施行，明確了飛行檢查的制度設計、基本程序、原則和要求。

　　在飛行檢查制度設計方面，一是突出飛行檢查的突擊性和發(fā)現(xiàn)問題的真實性。主要采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的方式組織開展，避免被檢查對象提前作出應對而造成檢查結果失真，既充分彰顯飛行檢查的震懾作用，又倒逼被檢查機構做好日常內(nèi)部管理。二是飛行檢查一般采取以上查下、交叉檢查的方式，主要是為有效規(guī)避“熟人社會”的監(jiān)管難題，有助于更加客觀、公正地開展檢查工作。三是突出檢查的專業(yè)化程度。飛行檢查組成員來自于多部門多領域，專業(yè)領域涵蓋醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等，專業(yè)的復合化程度較高，有助于實現(xiàn)“穿透式”“深入式”監(jiān)管。四是實施規(guī)?；谢瘷z查。飛行檢查組內(nèi)一般設立政策、醫(yī)療、信息、財務等若干小組，各小組分工協(xié)作、相互補充、互為印證，可以實現(xiàn)區(qū)塊化、規(guī)?；?、集中化檢查，有利于提升飛行檢查效率和檢查結果質(zhì)量。

　　在飛行檢查組織方面，一般是由國家或省級醫(yī)療保障行政部門組織，檢查隊伍一般由組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門從被檢查地區(qū)以外的其他地區(qū)抽調(diào)人員組建，實行組長負責制。參加飛行檢查的人員以醫(yī)保部門為主，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥局等部門委派人員參與，還有醫(yī)學、藥學、信息、財務等專業(yè)技術人員予以協(xié)助。

　　在飛行檢查啟動條件方面，主要有四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。這一設計突出了飛行檢查聚焦重點領域、重點問題、重點對象的特點以及著力解決醫(yī)保領域典型性、頑固性、復雜性和區(qū)域性問題的作用，強調(diào)發(fā)揮“利劍”震懾的功能效應。

　　近日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，正式啟動2023年全國飛檢行動。國家醫(yī)保局會同有關部門將于8月至12月對全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團全覆蓋飛檢。此次飛檢聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三大領域，時間范圍為2021年、2022年醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。與去年相比，今年的檢查對象更具體，包括定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構。

　　飛行檢查是一把“利劍”，體現(xiàn)的是一份責任、一種精神。醫(yī)保系統(tǒng)把飛行檢查作為檢驗能力作風建設成果的考場，聚焦重點領域、重點機構、重點行為，直達市縣，不以機構大而破規(guī)，不以問題小而姑息，切實肩負起醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，生動詮釋了“功成不必在我，功成必定有我”的擔當精神。